Student CBS member application form

fyzická osoba

Osobní údaje

Jméno a příjmení, tituly:

Datum narození:

Adresa domů – ulice a číslo:

Adresa domů – PSČ a obec:

Telefon – domů:

Fax – domů:

Mobil:

E-mail (povinné)*:

Adresa webové stránky:

Údaje o škole/zaměstnavateli

Škola/zaměstnavatel (organizace/firma) – plný název:

Používaná zkratka:

Jméno osoby v čele organizace/firmy:

Adresa zaměstnavatele – ulice a číslo:

Adresa zaměstnavatele – PSČ a obec:

Telefon – do práce:

Fax – do práce:

Mobil:

Webová stránka:

Vaše poznámka:

Přihlašuji se tímto jako člen-student do České betonářské společnosti ČSSI.